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項      目

時      間

單      位

經辦人簽名

收件

民國    年   月   日  

申請人姓名

林小花

出生日期

1967年01月01日/年齡：48

身分證號碼

F222334455

手機

0912-345-678

聯絡電話

02-1234-4321

傳真

02-4321-1234

e-mail

Abcd999@gmail.com

序號

審查項目

審　查　文　件

 審 　查　 內　容

審查結果

1

創業計畫書正本

本貸款創業計畫暨貸款申請書正本1份

創業計畫書，含顧問報告。

□符合

□不符合

□需補件

2

創業研習證明文件影本

本部或其他政府單位辦理之實體創業研習課程結業證明文件影本1份

1.本部創業研習課程。

2.其他政府單位之實體創業課程結業證明文件影本。

□符合

□不符合

□需補件

3

稅登及商登或主管機關核准設立登記文件影本

稅籍登記證明及商業登記或主管機關核准設立登記文件影本1份

1.稅籍登記未超過2年者。

2.公司登記或商業登記核發日未超過2年者。

□符合

□不符合

□需補件

4

國民身分證正反面影本

國民身分證正反面影本1份

1.20歲以上，65歲以下婦女

2.45歲以上，65歲以下國民

□符合

□不符合

□需補件

5

切結書正本

切結書正本1份

切結書正本有無簽名及蓋章

□符合

□不符合

□需補件

6

聯合徵信

聯合徵信影本1份(可向聯徵中心申請開立)

1.確認信用狀況有無良好
2.聯合徵信是否過期(3個月)

□符合

□不符合

□需補件

7

營業場所房租契約影本

房租契約影本1份(非租賃者請提供自有證明文件)

1.負責人與租約人是否相同

2.租約是否過期

□符合

□不符合

□需補件

8

財務報表

401或405報表1份

無401或405報表者請檢附其他財務說明資料

□符合

□不符合

□需補件

9

估價單

估價單影本1份

用途點是否符合

□符合

□不符合

□需補件

10

加盟契約

如為加盟體系請檢附影本

負責人與簽約人是否相同

□符合

□不符合

□需補件

11

貸款紀錄

收件單位上微型創業鳳凰貸款系統查詢個案貸款紀錄

1.申請人未獲貸本貸款、微創貸款或鳳凰貸款。

2.如曾獲貸前開貸款者，應檢附清償證明。

□符合

□不符合

□需補件

項         目

時          間

檢查人員簽名

 □  送顧問

送去：民國    年  月  日 送回：民國   年   月   日

 □  送審查會

民國     年    月    日

申請人姓名

（負責人）

林小花

出生年月日

  56 年 1 月 1 日

國民身分證統一編號

F222334455

聯絡電話

02-1234-4321

手機

0912-345-678

e-mail

Abcd999@gmail.com

傳真

02-4321-1234

婚姻狀況

1□未婚   2□同居   3□離婚   4□分居   5□喪偶

6▓有配偶（姓名：__王小明__   國民身分證統一編號：__ A123456789__）

         （職業：__會計__聯絡電話：_02-1234-4321_手機：_0921-543-876_）

戶籍地址

□□□       台北市大安區羅斯福路二段95號6樓

通訊地址

□□□       台北市大安區羅斯福路二段95號6樓

聯絡親友

親友1：姓名__陳佳佳__，關係：_朋友_，聯絡電話：__0900-000-000__

親友2：姓名__李小桃__，關係：_朋友_，聯絡電話：__0911-111-111__

教育程度

1□國小 2□國中 3□高中職  4□專科  5▓大學  6□碩士及以上    

身分別

1▓一般身分  2□就業保險失業者（依勞動部身分認定標準流程辦理）

3□外籍配偶  4□大陸配偶  5□原住民 6□身心障礙者  7□低收入戶

8□天然災害受災戶  9□職災戶  10□獨力負擔家計者  11□特殊境遇家庭

12□家庭暴力被害人 13□犯罪被害人   14□疑似家暴

最近一次失業週期

1▓一個月以下2□一個月至六個月以下3□六個月至一年以下 4□一年至三年以下

5□三年以上 

經  歷

服務處所名稱

職稱

到職日期

離職日期

幸福快樂咖啡廳

店員

   100年  8月

  102 年  9 月

美麗便當店

店員

    97年  5月

  100 年  6 月

職業訓練

訓練機構名稱

職類

開訓日期

結訓日期

證明文件

職訓局

飲料調製

 102年 3 月

 102 年 6 月

結訓證書

職訓局

中餐乙級

  99年 3 月

  99 年 6 月

技術士證

創業研習

創業研習班別名稱

辦理單位

時數

起迄時間

證明文件

創業研習入門班

勞動部勞動力發展署

3

104/2/6

結訓證書

創業研習進階班

勞動部勞動力發展署

18

104/2/10.11.12

結訓證書

創業諮詢企業見習

類  別

諮詢單位或顧問姓名或企業名稱

時數

備註

▓創業顧問諮詢

王XX

2

□電話諮詢

□企業見習

一、創辦事業名稱(全銜)

（一）公司名稱：__林花小館__

（二）設立日期：103年10月10日

（三）□公司登記，統一編號：              

  ▓商業登記，統一編號： 12345678

□免辦理登記，辦有稅籍者統一編號：________________

二、事 業 地 址若為承租者，請附註

坪數及月租金

公司登記地

□□□
242新北市新莊區中平路439號3樓

電話

（ ）

工廠/倉庫

□□□

（ ）

其他

(營運地/店面)

□□□
104台北市大安區羅斯福路二段95號6樓

（02）2366-0812

三、主要產品

(或業務)

簡餐、下午茶

四、員工人數

（不包括本人）

1人

五、營業項目

（請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)

餐飲

六、財務分析：初期第1個月、前6個月及前1年之累積營業損益（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示係為預估值）

   ※營業收入－銷貨成本（產品直接原物料成本）＝營業毛利

※營業毛利－營業費用（薪資、房租、水電、瓦斯）＝營業利潤

七、創業資金情況

(一) 創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣___674,000___元。

      1▓自備金額       374,000        元    2□標會金額                      元

      3□親友借款金額                  元    4□銀行貸款金額                  元

5□其他           ，金額         元   

6▓尚需貸款資金總額    300,000    元 (最高限申貸100萬元)

(二) 個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）

    1□無貸款

2▓有貸款：□不動產(房屋)貸款，金額          元，月還__________元。

□動產(汽機車)貸款，金額          元，月還__________元。

□現金卡貸款，金額___________元，用途__________，月還__________元。

□一般信用貸款，金額___________元，用途__________，月還__________元。

□勞工紓困貸款，金額___________元，用途__________，月還__________元。

▓信用卡，金額__50,000__元，用途__裝潢__，月還__2,000__元。

□其他        ，金額___________元，用途__________，月還__________元。

(三)現有設備及存貨

  (四)貸款”生財器具或設備”資金主要用途：

  (五) 貸款”週轉金”資金主要用途：

八、擬申請貸款金額：新台幣__300,000__元整，貸款期限：_7_年。

擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列七家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）

□台灣銀行：______________分行

□台灣土地銀行：______________分行

▓台灣中小企業銀行：____南台北___分行

□合作金庫商業銀行：______________分行

□第一商業銀行：______________分行

□彰化商業銀行：______________分行

□華南商業銀行：______________分行

九、創業經營計畫：（請簡要填寫）

(一)商品名稱及價格：

各式簡餐(套餐)、飲品、下午茶點。以提供200元以下之組合餐飲，講求用餐的舒適感，除此之外，產品以少油少塩的健康為訴求，為外食族群提供均衡營養。另外也提供150元下午茶服務，以達全方位服務。

(二)主要用途、功能及特點：
提供優質飲食環境、餐後附贈飲品和小點心；下午茶除各式飲料外並搭配特製之蛋糕、手工

餅乾、鬆餅等，並依季節推出限定套餐。

(三)銷售方式：

本店簡餐可分外帶及內用，基本都以熱食為主，現點現做，飲品皆依顧客口感喜好調配，並與客戶分享茶點、飲料等產品的製作方式，同時經營Facebook及Line，提供預約服務。

(四)營業時間及尖峰時段：

平日(周一至周五):11:00AM.~ 21:30PM.尖峰時段為11:00AM.~ 14:00PM.及 18:00PM.~ 21:30PM.
平日營業中午用餐主要客群為附近的上班族；晚上則多為朋友聚餐。

假日(周六及周日):11:00AM.~ 22:00PM.尖峰時段為11:00AM.~ 14:00PM.及 17:00PM.~ 22:00PM.

(五現有（或潛在）客源及如何擴大客源：

    現有客源主要有辦公大樓之上班族，未來希望晚餐能吸引附近社區學校與補習班的學生客源用餐。初期以折扣優惠(ex.出示學生證可享有50元折扣)藉此吸引新客源，除此之外，為鞏固原有客群，將推出來店消費累積點數兌換精美小點心之推銷活動，長期則以推出聚餐包場之活動，更定期配合藝文活動宣傳及晚間講座，穩定追求人文涵養高質客群。

(六)償貸計畫：

    第1、2年以估計淨利864,000元-42,852元(註：攤還本金3,571元×12月)=821,148元，第3年起以估計淨利934,000元-45,012元(註：以利率1.95%計，攤還本金利息3,751元×12月)=888,988元，均可支應本金及利息所需，故本貸款計確實可行。

(七)自傳簡述（含創業動機）：請依個人實際情形撰寫。

一、創業者個性特質與配合度                                                                                  

二、財務評估及貸款用途合理性                                                                                    

三、具體改善建議方向                                                                          

(一)商品力                                                                          

(二)通路                                                                                    

(三)定價                                                                                        

(四)促銷                                                                                        

四、綜合評估