2014(第四屆)『台灣中小企業社會責任獎』-報名表及相關證明文件-詹翔霖副教授
台灣中小企業社會責任獎參選報名表
一、 請勾選參選獎別
參選獎別 | 幸福職場獎 | | 社會關懷獎 | |
環境永續獎 | | 友善供應鏈獎 | |
產品創新獎 | | 服務加值獎 | |
二、 方案內容說明
1. 方案名稱 | |
2. 執行動機 什麼原因讓貴公司開始執行此方案? | |
3. 方案說明 請詳細說明方案細節，包含投入人力/資源，執行過程等。 | |
4. 預計達成目標 希望看到此方案成果解決什麼問題?或帶來什麼效益? | |
5. 執行日期 | 自西元____年__月__日起至西元____年__月__日 參選執行方案以已執行並有成果之方案為主。 |
6. 創意空間或獨特資源 此方案運用了公司哪些獨特資源，或有別一般的創意點子。 | |
7. 困難與解決 執行時是否遭遇任何困難?包含人為與非人為因素，並請敘述解決方案 | |
8. 專家意見徵詢 規劃方案或執行過程中是否曾徵詢相關專家意見或其他單位資源。 | |
三、 方案成效
1. 執行成果 請詳述方案執行後，企業與員工獲得效益或改善?是否和預計目標有所出入?若方案尚執行中，請填寫目前為止的成果。 | |
2. 影響力 方案成果對社會帶來哪些影響力?或其他企業可學習之處?影響力可大可小，任何正面的改善都可協助社會的正向發展。 | |
3. 員工回饋 方案目標(企業員工)或相關人員對執行後的意見回饋。 | |
4. 未來展望 此方案結束後，未來是否會繼續推行，或其他預計銜接的方案計畫。 | |
5. 歷年獎項追蹤 過去得獎之企業CSR執行方案是否持續進行，請用量化數據描述(少於200字) | |
5. 其他 請補充相關說明，或活動記錄/媒體露出報導 | |
四、 企業基本資料
1. 企業名稱 | |
2. 產業類別 | |
3. 成立日期 | 西元____年__月__日 |
4. 負責人/職稱 | |
5. 統一編號 | |
6. 員工人數 | |
7. 登記資本額 | |
8. 去年(2013)營收 | |
9. 企業是否連續 3年獲利 | |
五、 聯絡人資料 執行單位將透過所留下的資料與貴公司聯繫，通知相關事宜
1. 聯絡人姓名 | |
2. 部門 | |
3. 職稱 | |
4. 辦公室電話 | |
5. Email | |
6. 手機 | |
六、 承諾配合事項
1.本公司所提送資料均屬實，如有不符願負一切責任並放棄申請資格。 2.本公司應配合主辦單位於推廣說明會、發表觀摩會、研討會及計畫網站中公開其優良的經營 管理模式及作法，主辦單位不侵害個人資料保護法原則下，得以使用其申請之相關資料，作 為廣宣表揚用途。 |
企業印信欄位 | 負責人簽章欄位 |
年 月 日
附件 (二)
企業組織圖
(請標明各部門最近半年之平均人數)
年 月 日
附件 (三)
承 諾 書
本公司為參選 2014 年度(第 4 屆)台灣中小企業社會責任獎，特此承諾所有依據申請須知繳交之文件均為真實且無侵害他人智慧財產權，且本公司自報名截止日前起算，三年內未曾發生重大缺失(包括稅務、環境保護、國際貿易、職業安全與衛生、勞資關係、消費者抱怨及公司治理等方面)之情事。
依據前揭所述重大缺失係指曾依法被處以罰金以上判決確定者，或因違反相關法規被主管機關處罰鍰達3次以上或被處最高罰鍰處分者，或經受理之主管機關進行調解，惟企業不予理會或未積極處理、或經法院判決確定企業具有惡意或重大過失者等。
如經發現有違反申請須知相關之情事發生，本公司基於未真實自我揭露之狀況下，同意主辦單位撤銷申請資格，亦將無條件返還獎狀，並擔負因此所致之一切法律責任及賠償責任。
此致
經濟部中小企業處
公司名稱：
公司印信：
中華民國 年 月 日
附件 (四)
徵信查詢同意書
玆同意經濟部中小企業處委託財團法人塑膠工業技術發展中心為執行台灣中小企業社會責任獎評審作業之需，向財團法人金融聯合徵信中心查詢本公司及負責人之往來金融機構票據信用、債務信用及授信情形。
此致
經濟部中小企業處
請以正楷書寫姓名資料
本企業 公司
營利事業統一編號： (請蓋公司章)
負責人
身分證字號： (請蓋負責人章或簽名)
中華民國 年 月 日
附件 (五)
重大缺失自我檢核表
申請組織 | 無 | 有 | 請說明 |
稅務 | 1、申請截止日前3年內及審查期間，經稅捐稽徵機關曾依稅法規定處以暫停營業或停止營業之處分者。 | □ | □ | |
2、申請截止日前3年內及審查期間，納稅義務人（或企業負責人）曾因逃漏稅捐，而受判刑確定者。 | ）□ | □ | |
3、申請截止日期3年內及審查期間，有已確定之稅捐或罰鍰，未依規定繳納，經稅捐稽徵機關移送法院強制執行者。 | □ | □ | |
4、申請截止日前3年內及審查期間之稅務違章紀錄達3次以上者。 | □ | □ | |
環境保護 | 1、申請截止日前3年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工因執行業務，曾因違反環境保護法規、受徒刑處分，判決確定者。 | □ | □ | |
2、申請截止日前1年內及審查期間，曾因違反環境保護法規被處罰鍰累計金額達最高罰鍰金額或曾被處最高罰鍰處分者。 | □ | □ | |
國際貿易 | 1、申請截止日前3年內及審查期間，企業負責人或其所屬員工，曾因執行業務違反貿易法經判刑確定者。 | □ | □ | |
2、申請截止日前3年內及審查期間，曾因違反貿易法，被處最高罰鍰或被處罰鍰達3次以上處分者。 | □ | □ | |
3、申請截止日前3年內及審查期間，曾因違反貿易法，被撤銷其進出口廠商登記或停止其輸出、輸入或輸出入貨品2次以上者。 | □ | □ | |
職業安全與衛生 | 1、申請截止日前3年內及審查期間，事業單位雇主曾因違反勞工安全衛生法受判刑確定者。 | □ | □ | |
2、申請截止日前3年內及審查期間，曾因違反勞工安全衛生法，受主管機關處部分或全部停工處分者；惟非屬1年內之部分停工處分，且已向主管機關溝通，並取得同意復工之證明文件者不在此限。 | □ | □ | |
3、申請截止日前3年內及審查期間，曾因違反勞工安全衛生法，被處罰鍰達3次以上或曾被處最高罰鍰處分者。 | □ | □ | |
4、申請截止日前 1 年內及審查期間，曾發生下列重大職業災害者： (1) 死亡 1人以上者。 (2) 罹災人數在 人以上者。 (3) 氨、氯、氟化氫、光氣、硫化氫、三氧化硫等化學物質之洩漏，發生 1人以上罹災勞工需住院治療者。 | □ | □ | |
勞資關係 | 1、申請截止日前3年內及審查期間，事業單位雇主曾因違反相關勞動法規及性別工作平等法受判刑確定者。 | □ | □ | |
2、申請截止日前3年內及審查期間，曾因違反勞動基準法、勞資爭議處理法或性別工作平等法被處罰鍰達3次以上或被處最高罰鍰處分者。 | □ | □ | |
3、申請截止日前3年內及審查期間，曾發生屬於「處理重大勞資爭議事件實施要點」範圍之「重大勞資爭議」事件者。 | □ | □ | |
| 4、申請截止日前1年內及審查期間，曾因勞工勞保及健保欠繳保費、高薪低報，致違反勞保及健保法規，被處罰鍰達 3次以上或被處最高罰鍰處分者。 | □ | □ | |
5、申請截止日前1年內及審查期間，曾因勞工工作超時，致違反勞動基準法，被處罰鍰達 3次以上或被處最高罰鍰處分者。 | □ | □ | |
消費者抱怨 | 1、申請截止日前3年內及審查期間，有消費爭議事件業經法院判決確定企業具有惡意或重大過失者。 | □ | □ | |
2、申請截止日前3年內及審查期間，有消費爭議事件經受理消費申訴之縣市政府消保官、消費者保護團體進行調解，企業不予理會或未積極與消費者進行協商者。惟業已向主管機關溝通，並取得已「積極改善」之書面文件者不在此限。 | □ | □ | |
公司治理 | 1、產品(服務)品質 (1)申請截止日前 3 年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工執行業務，曾因違反食品衛生管理法、健康食品管理法等食品安全管理法規，受有期徒刑以上判決確定者。 | □ | □ | |
(2)申請截止日前 3 年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工執行業務，曾因違反藥事法、麻醉藥品管理條例等藥品安全管理法規，受有期徒刑以上判決確定者。 | □ | □ | |
(3)申請截止日前 3 年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工執行業務，曾因違背醫療法、醫師法等醫事管理法規所定義務，受有期徒刑以上判決確定者。 | □ | □ | |
(4)申請截止日前 3 年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工執行業務，曾因違反動物用藥品管理法、飼料管理法、植物種苗法等生物科技管理法規，受有期徒刑以上判決確定者。 | □ | □ | |
(5)申請截止日前 3 年內及審查期間，曾因違反食品安全管理法規、藥品安全管理法規、醫事管理法規及生物科技管理法規，被處罰鍰達 3次以上或被處最高罰鍰處分者。 | □ | □ | |
2、智慧財產權保護 (1)申請截止日前 3 年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工執行業務，曾因侵害他人智慧財產權，受有期徒刑以上判決確定者。 | □ | □ | |
(2)申請截止日前 3年內及審查期間，曾因侵害他人智慧財產權，受罰金判決確定達 2次以上者。 | □ | □ | |
3、組織行為合法性 (1)申請截止日前 3年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工因執行業務，曾因違反公司法、證券交易法、商業會計法或貪污治罪條例，受有期徒刑以上判決確定者。 | □ | □ | |
(2)申請截止日前 3 年內及審查期間，曾因違反公司法、證券交易法、商業會計法、貪污治罪條例或其他規範公司治理原則相關法令，被處罰鍰達 3次以上或被處最高罰鍰處分者。 | □ | □ | |
一、依據前揭所述，本組織確已真實自我揭露，如有不符願負一切責任並放棄申請資格。 |
二、對被判定有重大缺失有異議時，參選者應於工作小組告知之次日起一個月內，檢具向原處分機關申復成功之證明文件，函工作小組重新認定，逾期則不予受理。 |
負責人簽章： |
填具日期： 年 月 日 |
附件 (六)
重大缺失判定基準
一、 稅務方面
1. 申請截止日前3年內及審查期間，經稅捐稽徵機關曾依稅法規定處以暫停營業或停止營業之處分者。
2. 申請截止日前3年內及審查期間，納稅義務人(或企業負責人)曾因逃漏稅捐，而受判刑確定者。
3. 申請截止日期3年內及審查期間，有已確定之稅捐或罰鍰，未依規定繳納，經稅捐稽徵機關移送法院強制執行者。
4. 申請截止日前3年內及審查期間之稅務違章紀錄達3次以上者。
二、 環境保護方面
1. 申請截止日前3年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工因執行業務，曾因違反環境保護法規、受徒刑處分，判決確定者。
2. 申請截止日前1年內及審查期間，曾因違反環境保護法規被處罰鍰累計金額達最高罰鍰金額或曾被處最高罰鍰處分者。
三、 國際貿易方面
1. 申請截止日前3年內及審查期間，企業負責人或其所屬員工，曾因執行業務違反貿易法經判刑確定者。
2. 申請截止日前3年內及審查期間，曾因違反貿易法，被處最高罰鍰或被處罰鍰達3次以上處分者。
3. 申請截止日前3年內及審查期間，曾因違反貿易法，被撤銷其進出口廠商登記或停止其輸出、輸入或輸出入貨品2次以上者。
四、 職業安全與衛生方面
1. 申請截止日前3年內及審查期間，事業單位雇主曾因違反勞工安全衛生法受判刑確定者。
2. 申請截止日前3年內及審查期間，曾因違反勞工安全衛生法，受主管機關處部分或全部停工處分者；惟非屬1年內之部分停工處分，且已向主管機關溝通，並取得同意復工之證明文件者不在此限。
3. 申請截止日前3年內及審查期間，曾因違反勞工安全衛生法，被處罰鍰達 3 次以上或曾被處最高罰鍰處分者。
4. 申請截止日前1年內及審查期間，曾發生下列重大職業災害者：
(1) 死亡1人以上者。
(2) 罹災人數在3人以上者。
(3) 氨、氯、氟化氫、光氣、硫化氫、三氧化硫等化學物質之洩漏，發 生1人以上罹災勞工需住院治療者 。
五、 勞資關係方面
1. 申請截止日前3年內及審查期間，事業單位雇主曾因違反相關勞動法規及性別工作平等法受判刑確定者。
2. 申請截止日前3年內及審查期間，曾因違反勞動基準法、勞資爭議處理法或性別工作平等法被處罰鍰達3次以上或被處最高罰鍰處分者。
3. 申請截止日前3年內及審查期間，曾發生屬於「處理重大勞資爭議事件實施要點」範圍之「重大勞資爭議」事件者。
4. 申請截止日前1年內及審查期間，曾因勞工勞保及健保欠繳保費、高薪低報，致違反勞保及健保法規，被處罰鍰達3次以上或被處最高罰鍰處分者。
5. 申請截止日前1年內及審查期間，曾因勞工工作超時，致違反勞動基準法，被處罰鍰達3次以上或被處最高罰鍰處分者。
六、 消費者抱怨方面
1. 申請截止日前3年內及審查期間，有消費爭議事件業經法院判決確定企業具有惡意或重大過失者。
2. 申請截止日前 3 年內及審查期間，有消費爭議事件經受理消費申訴之 縣市政府消保官、消費者保護團體進行調解，企業不予理會或未積極與消費者進行協商者。惟業已向主管機關溝通，並取得已「積極改善」之書面文件者不在此限。
七、 公司治理方面
1. 產品(服務)品質
(1) 申請截止日前3年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工執 行業務，曾因違反食品衛生管理法、健康食品管理法等食品安全管 理法規，受有期徒刑以上判決確定者。
(2) 申請截止日前3年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工執 行業務，曾因違反藥事法、麻醉藥品管理條例等藥品安全管理法規，受有期徒刑以上判決確定者。
(3) 申請截止日前3年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工執 行業務，曾因違背醫療法、醫師法等醫事管理法規所定義務，受有期徒刑以上判決確定者。
(4) 申請截止日前3年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工執 行業務，曾因違反動物用藥品管理法、飼料管理法、植物種苗法等生物科技管理法規，受有期徒刑以上判決確定者。
(5) 申請截止日前3年內及審查期間，曾因違反食品安全管理法規、藥品安全管理法規、醫事管理法規及生物科技管理法規，被處罰鍰達3次以上或被處最高罰鍰處分者。
2. 智慧財產權保護
(1) 申請截止日前3年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工執 行業務，曾因侵害他人智慧財產權，受有期徒刑以上判決確定者。
(2) 申請截止日前3年內及審查期間，曾因侵害他人智慧財產權，受罰金判決確定達2次以上者。
3. 組織行為合法性
(1) 申請截止日前3年內及審查期間，事業單位負責人或其所屬員工因 執行業務，曾因違反公司法、證券交易法或、商業會計法或貪污治罪條例，受有期徒刑以上判決確定者。
(2) 申請截止日前3年內及審查期間，曾因違反公司法、證券交易法、商業會計法、貪污治罪條例或其他規範公司治理原則相關法令，被處罰鍰達3次以上或被處最高罰鍰處分者。
附件 (七)
檢附文件檢查表
1. | 報名表 (附件一)。 | |
2. | 組織圖 (附件二)。 | |
3. | 承諾書 (附件三)。 | |
4. | 徵信查詢同意書 (附件四)。 | |
5. | 重大缺失自我檢核表 (附件五)。 | |
6. | 合法設立之登記證明文件影本。 | |
7. | 公司近3年 (100、101、102)會計師財務簽證之查核報告書影本或營利事業所得稅結算申報書之財務報表影本。 | |
8. | 主管稽徵機關核章之最近1期營業人銷售額與稅額申報書收執聯影本。 | |
9. | 信用證明文件影本（票據交換機構或金融機構於截止投件日之前半年內所出具之非拒絕往來戶或最近1年內無退票紀錄證明影本）。 | |
10. | 其他得獎事蹟證明相關文件影本（如認證證明書、獎項紀錄等）。 | |
11. | 提送「企業執行CSR方案介紹簡報」電子檔1份。 | |
✽ 申請本獎所檢送之報名表資料及其他相關證明文件，無論通過各階段審查與否，均不予退還。
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