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行政院文化建設委員會

「文創產業創業圓夢計畫」

申請表2（工作團隊/社團法人適用）

一、基本資料

*必填欄位

計畫編號
申請人 (或團體)	申請人		(需為未來公司設立之負責人，不得變更)	身分證 字號
	團體	團體 名稱		團體 立案字號		若非正式立案之社團法人不必填寫
		代表人		身分證 字號
	計畫主持人		(同申請人)	電話
	聯絡人			電話
	傳  真			e-mail
	地  址
	網  址
*計畫名稱
*產業別 (請單選)	□視覺藝術產業；□音樂及表演藝術產業；□文化資產應用及展演設施產業； □工藝產業；□電影產業；□廣播電視產業；□出版產業；□廣告產業； □產品設計產業；□視覺傳達設計產業；□設計品牌時尚產業； □建築設計產業；□數位內容產業；□創意生活產業； □流行音樂及文化內容產業；□其他經中央主管機關指定之產業
*計畫摘要 (150字以內)
*計畫經費 (第一年)	總經費：　　　　　　　　　元				申請補助：　　　　　　元
	其它經費來源：
注意事項	請詳閱行政院文化建設委員會「文創產業創業圓夢計畫」作業要點。 ※申請人資格︰年滿18歲有志投入文化創意產業，且尚未以營利為目的，辦理相關登記之中華民國國民。

(表格如不敷使用，請自行新增填寫)

二、其他團隊成員資料(需檢附授權同意書如附件二)

姓名	身分證字號	性別	連絡電話	地址

(表格如不敷使用，請自行新增填寫)

 

三、身份證影本

 

身份證影本（請掃描插入電子圖檔，或以紙本黏貼）
正面	反面
申請人	申請人
其他成員	其他成員
其他成員	其他成員

(表格如不敷使用，請自行新增)

 

【附件一】

未創業切結書

 

本人＿＿＿＿＿＿＿取得_____________授權代表申請行政院文化建設委員會100年度文創產業創業圓夢計畫，茲保證本人在100年5月20日前非為任何公司之負責人，且所提計畫書內容無任何違反智慧財產權之規定，以上若有任何不實陳述或違反其他相關規定，本人無條件放棄申請創業圓夢計畫之資格與相關權利，並負擔法律責任及賠償損失。

(社團授權書及社團同意另創公司會議紀錄如附件)

此 致

行政院文化建設委員會

 

立切結書人（請簽名蓋章）：

身份證字號：□□□□□□□□□□

戶籍地址：□□□□□        縣市        區市鄉鎮            里村     鄰         街路      段      巷      弄號     樓

聯絡地址：□同戶籍地址

□□□□□        縣市        區市鄉鎮            里村     鄰         街路      段      巷      弄號     樓

聯絡電話：(日) 　　　　　　　　　

 

中華民國        年         月         日

 

【附件二】

授權同意書

 

＿(團體名稱)＿＿＿＿＿  ＿ 授權＿＿＿＿＿＿  ＿代表申請行政院文化建設委員會100年度文創產業創業圓夢計畫，並同意由其出任新創公司負責人。

此 致

行政院文化建設委員會

 

授權單位（請用印）：

立案字號：

代表人（請簽名蓋章）：

身份證字號：□□□□□□□□□□

地址：□□□□□        縣市        區市鄉鎮            里村     鄰         街路      段      巷      弄號     樓

聯絡人：

聯絡電話：(日) 　　　　　　　　　

 

 

中華民國        年         月         日

(以上若為非正式立案之團體，請由團隊成員逐一簽名、蓋章)