微型創業鳳凰貸款受理申請文件檢查表（99年3月新版）
壹、收件
貳、申請人基本資料
申請人姓名 | | 出生日期 | ____年____月___日/年齡：____ |
身分證號碼 | | 手機 | |
聯絡電話 | | 傳真 | |
e-mail | |
參、文件審查
審查序號 | 審查項目 | 審 查 文 件 | 審 查 內 容 | 審查結果 |
1 | 創業計畫書正本 | 本貸款創業計畫暨貸款申請書正本1份 | 創業計畫書，含顧問簽名。 | □符合 | □不符合 □需補件 |
2 | 創業研習證明文件影本 | 本會或政府相關單位辦理之創業研習課程結業證明文件影本1份 | 1.本會創業入門及進階課程 2.青輔會、中小企業處等單位創業課程有結業證明文件影本 | □符合 | □不符合 □需補件 |
3 | 稅登或營登或主管機關核准設立登記文件影本 | 稅籍登記證明或營利事業登記或主管機關核准設立登記文件影本1份 | 1.稅籍登記未超過2年者。 2.設立登記證核發日未超過2年者。 | □符合 | □不符合 □需補件 |
4 | 國民身分證正反面影本 | 國民身分證正反面影本1份 | 1. 20歲以上，65歲以下婦女 2. 45歲以上，65歲以下國民 | □符合 | □不符合 □需補件 |
5 | 切結書正本 | 切結書正本1份 | 切結書正本有無簽名 | □符合 | □不符合 □需補件 |
6 | 聯合徵信 | 聯合徵信影本1份(可向聯徵中心申請開立) | 確認信用狀況有無良好 | □符合 | □不符合 □需補件 |
7 | 營業場所房租契約影本 | 房租契約影本1份(非租賃者請提供自有證明文件) | 1.負責人與租約人是否相同 2.租約是否過期 | □符合 | □不符合 □需補件 |
8 | 財務報表 | 401或405報表1份 | 無401或405報表者請檢附其他財務說明資料 | □符合 | □不符合 □需補件 |
9 | 估價單 | 估價單影本1份 | 用途點是否符合 | □符合 | □不符合 □需補件 |
10 | 加盟契約 | 如為加盟體系請檢附影本 | 負責人與簽約人是否相同 | □符合 | □不符合 □需補件 |
11 | 貸款紀錄 | 上微型創業鳳凰貸款補貼息系統查詢個案貸款紀錄 | 1.申請人未獲貸本貸款、微創貸款或鳳凰貸款。 2.如曾獲貸前開貸款者，應檢附清償證明。 | □符合 | □不符合 □需補件 |
肆、檢查結果
項 目 | 時 間 | 檢查人員簽名 |
□ 送顧問 | 送去：民國 年 月 日 送回：民國 年 月 日 | |
□ 送審查會 | 民國 年 月 日 | |
伍、其他備註
微型創業鳳凰貸款創業計畫及貸款申請書（99年3月新版）
申請人基本資料 申請日期:民國 年 月 日
申請人姓名 （負責人） | 王小花 | 出生年月日 | 50 年 1 月 1 日 |
國民身分證統一編號 | Z220123456 | 聯絡電話 | 04-22251234 | 手機 | 0999123123 |
e-mail | wang@msa.hinet.net | 傳真 | 04-22254321 |
婚姻狀況 | 1□未婚 2□同居 3□離婚 4□分居 5□喪偶 6þ有配偶（姓名：_江英俊_ 國民身分證統一編號：_ T120123456__） （職業：_工程師____聯絡電話：_04-22251234_手機：_0999-168168_） |
戶籍地址 | □□□台中市自由路1段123號 |
通訊地址 | □□□台中市自由路1段123號 |
聯絡親友 | 親友1：姓名_郭大方_，關係：_朋友 ，聯絡電話：_0999654321__ 親友2：姓名_吳麗花_，關係：_朋友_，聯絡電話：_0921123456_____ |
教育程度 | 1□國小 2□國中 3□高中職 4þ專科 5□大學 6□碩士及以上 |
最近一次失業週期 | 1þ一個月以下2□一個月至六個月以下3□六個月至一年以下 4□一年至三年以下 5□三年以上 6□無失業 |
身分別 | 1□特殊境遇家庭 2□家庭暴力被害人 3□外籍配偶 4□大陸配偶 5□負擔家計婦女 6□身心障礙者 7□原住民 8□生活扶助戶中有工作能力者9□家庭主婦 10□被資遣勞工11□疑似家暴 12□職災戶13□犯罪被害人14□低收入戶 15□天然災害受災戶16þ一般 |
目前狀況 | 1þ創業者2□在職者 3□一般失業者 |
經 歷 | 服務處所名稱 | 職稱 | 到職日期 | 離職日期 |
大×○餐坊 | 店長 | 96 年 1 月 | 98年 3 月 |
中○○餐坊 | 廚師 | 90 年 2 月 | 96 年 1 月 |
小○×餐坊 | 廚師 | 85 年 3 月 | 90 年 1 月 |
職業訓練 | 訓練機構名稱 | 職類 | 開訓日期 | 結訓日期 | 證明文件 |
職訓局 | 飲料調製 | 80 年 3 月 | 76 年 4 月 | 結訓證書 |
職訓局 | 中餐丙級 | 79 年 5月 | 79 年 6 月 | 技術士證 |
創業研習 | 創業研習班別名稱 | 辦理單位 | 時數 | 起迄時間 | 證明文件 |
創業進階班 | 勞委會(管科會) | 18 | 97.10.25~97.10.27 | 結業證書 |
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創業諮詢
企業見習 | 類 別 | 諮詢單位或顧問姓名或企業名稱 | 時數 | 備註 |
þ創業顧問諮詢 | 王○○ | 3 | |
□電話諮詢 | | | |
□企業見習 | | | |
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創辦事業資料
一、創辦事業名稱(全銜) | （一）公司名稱：花之餐館 （二）設立日期：98年4月1日 （三）þ營利事業登記證或核准設立登記，統一編號：12345678及核准設立文號____________________________________ □免營利事業登記，辦有稅籍者統一編號：________________ |
二、經 營 型 態 | 1□自營作業 2□加盟 3□公司 4þ行號 5□其他_________ |
三、事 業 地 址若為承租者，請附註 坪數及月租金 | 公司（行號或工作室等） | □□□台中市自由路1段140號 （自有） | 電話 | （04）2225-8888 |
工廠 | □□□ | （ ） |
其他（請說明） | □□□ | （ ） |
四、主要產品 (或業務) | 咖啡、簡餐 | 五、員工人數 （不包括本人） | 2人 |
六、營業項目 | （請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫) 餐飲 |
七、財務分析：初期第1個月、前6個月及前1年之累積營業損益（實際營業未滿1年者，請以預估值填寫，並加註表示係為預估值） 項目 | 第1個月 | 前6個月 | 前1年 | 營業收入（＋） | 160,000 | 865,000 | 1,800,000 | 銷貨成本（－） | 45,000 | 259,500 | 540,000 | 營業毛利 | 115,000 | 605,500 | 1,260,000 | 營業費用（－） | 67,000 | 402,000 | 804,000 | 營業利潤 | 48,000 | 203,500 | 456,000 |
※ 營業收入－銷貨成本（產品直接原物料成本） ＝營業毛利 ※ 營業毛利－營業費用（薪資、房租、水電、瓦斯）＝營業利潤 |
八、創業資金情況 (一) 創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣_950,000_元。 1þ自備金額 550,000 元 2□標會金額 元 3□親友借款金額 元 4□銀行貸款金額 元 5□其他 ，金額 元 6þ尚需貸款資金總額 400,000 元 (二) 個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸） 1□無貸款 2þ有貸款：þ不動產(房屋)貸款，金額 2 ,00,000 元，月還__________元。 □動產(汽機車)貸款，金額 元，月還__________元。 □現金卡貸款，金額___________元，用途__________，月還_________元。 □一般信用貸款，金額___________元，用途__________，月還________元。 □勞工紓困貸款，金額___________元，用途__________，月還________元。 þ信用卡，金額_30,000_元，用途開業店面裝修，月還_5,000_元。 □其他 ，金額___________元，用途__________，月還________元。 |
(三)現有設備及貸款資金主要用途： 項目（含數量及單價） | 金額 | 購置情形 | 付款情形 | 本次貸款用於購置資產（請打v） | | 生 財 器 具 或 設 備 | 店面裝潢、招牌×1式 | 250,000元 | þ已購置 □預備購置 | þ已付款 □未付款 | | | 冷氣×1部 | 60,000元 | þ已購置 □預備購置 | þ已付款 □未付款 | | | 餐桌椅×10套 | 60,000元 | þ已購置 □預備購置 | þ已付款 □未付款 | | | 餐具×40組 | 40,000元 | þ已購置 □預備購置 | þ已付款 □未付款 | | | 存貨×1批 | 50,000元 | þ已購置 □預備購置 | þ已付款 □未付款 | | | 廚具×1組 | 90,000元 | þ已購置 □預備購置 | þ已付款 □未付款 | | | Pos系統×1套 | | □已購置 þ預備購置 | □已付款 þ未付款 | 80,000元 | | 展示櫃×1組 | | þ已購置 □預備購置 | □已付款 þ未付款 | 50,000元 | | | | □已購置 □預備購置 | □已付款 □未付款 | | | .金額小計1 | 130,000元 | | 週轉金（預估3個月） （如薪資、水電費、進貨．．．．．．） | | 項目（含數量及單價） | 金額 | 本次貸款用於營業週轉（請打v） | | 週 轉 金 | 薪資(20,000*3人*3個月) | 180,000元 | | | 水電費(7,000*3個月) | 21,000元 | | | 進貨(23,000*3個月) | 69,000元 | | | | | | | | | | | | | | | 金額小計2 | 270,000元 | | 金額合計1＋2 | 400,000元 | |
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九、擬申請貸款金額：新台幣___400,000__元整，貸款期限：___7___年。 擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列七家銀行中選擇一家並填寫分行名稱） þ台灣銀行：_____臺中_____分行 □台灣土地銀行：______________分行 □台灣中小企業銀行：______________分行 □合作金庫商業銀行：______________分行 □第一商業銀行：______________分行 □彰化商業銀行：______________分行 □華南商業銀行：______________分行 |
十、創業經營計畫：（請簡要填寫） (一)商品名稱及價格：各式簡餐、咖啡與茶、果汁飲品、下什茶點心；咖啡豆、器具。以200元以下之組合餐飲，遠離速食文化，不講求價格競爭、不追求服務顧客速度，注重用餐的舒適感，為外食族群提供在家用餐的均衡營養，以少油少塩的健康訴求，提供味蕾美味均衡的滿足。另外提供150元下午茶服務，以達全方位服務。 (二)主要用途、功能及特點：提供優質餐飲環境、餐後附贈現煮咖啡或精調茶飲或果汁等飲品；下午茶部分除各式飲料外並搭配訂製之精緻糕點。 (三)銷售方式：各式簡餐以熱食為主、咖啡現場面對面為顧客調煮，分享咖啡、茶品、飲料製作方式。 (四)營業時間及尖峰時段：中午11：00~13：30以商業午餐為銷售重點； 14：00~16：30下午茶以飲料點心為組合，晚餐18：00~21：30則鎖定家庭客層，提供家庭式餐飲組。 (五)現有（或潛在）客源及如何擴大客源：現有客源主要有附近學校師生及機關員工外另有附近之上班族，未來希望晚餐能吸引附近社區家庭客源用餐。初期以折扣優惠吸引客源，長期以穏定餐飲品質，佐以好咖啡、茶以饕來客，營業中注重飲品調理經驗分享，定期配合藝文活動宣傳及晚間講座，穩定追求人文涵養高質客群。 (六)償貸計畫：第1、2年以估計淨利456,000元-57,144元(註：攤還本金4,762元×12月)=398,856元第3年起以估計淨利496,000元-59,640元(註：以利率1.7%計，攤還本金利息4,970元×12月)=436,360元，均可支應本金及利息所需，故本貸款計確實可行。 (七)自傳簡述（含創業動機）：請依個人實際情形撰寫。 |
本計畫資金總額 | 950,000元 | 申請貸款總額 | 400,000元 | | 審查會核定貸款金額 | 元 | 本人（機構、行號、公司）同意行政院勞工委員會、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管理委員會指定或與 貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人（機構、行號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予 貴行，特此聲明。 所營事業蓋章： 申請人（負責人）簽章：王小花 | | | | | | |
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創業顧問輔導情形
(請填寫創業者性向、產品力、經營管理力、行銷力及具體改善意見) |
顧問簽名：_____________________，____年____月____日
切 結 書
具結人 王小花 為申請「微型創業鳳凰貸款」，經詳閱本貸款要點規定，切結同意完全遵守下列各款事項：
一、具結人完全符合本貸款要點規定。
二、本貸款計畫由事業登記負責人提出申請，且申請時未同時經營其他事業。
三、貸款期間實際經營所創立之事業。
四、同意配合行政院勞工委員會、財團法人中小企業信用保證基金及銀行等單位派員實地前往訪查。
五、具結人從未獲貸本貸款、微型企業創業貸款及創業鳳凰婦女小額貸款，或曾獲貸前開貸款，惟已清償完畢。
六、本貸款不得作為清償其他債務或違反本要點規定之用途。
七、創業計畫書填報均屬事實，如經查證有不實情形，同意銀行不予放貸。
具 結 人：王小花 （簽名蓋章）
身 分 證 號：Z220123456
住 址：台中市自由路1段123號
中 華 民 國 98 年 08 月 08 日
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